Formulaire de demande de soutien financier

Notre association à pour objectif de soutenir des enfants malades ou en situation de handicap en prenant en charge en partie ou en totalité des dépenses de santé ou des frais liés à l’acquisition d’équipements ou de matériel.

Notre accompagnement sera variable en fonction de l’ampleur du projet et de notre capacité de financement.

Il pourra également prendre la forme d’un appel aux dons spécifique (cagnottes Leetchi, Go Fund Me).

Modalités de financement

Notre participation se fera après validation du projet sur la base d’un devis établi par un professionnel. L’association réglera, sur facture, directement au professionnel.

Calendrier

Tout au long de l’année.

Le formulaire de demande est à renseigner ci-dessous

    Dossier de demande



    État civil & coordonnées

    Identité de l’enfant

    Identité du premier représentant légal

    Identité du second représentant légal

    Présentation du projet

    Précisez les besoins et les attentes de votre enfant : frais médicaux non remboursés, appareillage médical etc …

    Financement du projet

    Précisez les coûts pris en charge par vos soins, l’Assurance Maladie ou d’autres aides ...
    Dans un second temps, nous vous demanderons un devis établi par un professionnel pour prise en charge ultérieure des factures


    Des informations complémentaires (certificat médical, livret de famille, pièce d’identité, ressources …) pourront être sollicitées dans un second temps.
    Les informations recueillies sont nécessaires dans le cadre de votre candidature. Conformément au Règlement Général sur la Protection des Données personnelles, vous disposez d'un droit d'accès, de rectification et de suppression des données vous concernant. Pour l'exercer, merci d'adresser un message à l’Association Les Petites Bosses.